Охорона здоров'я та питання його фінансування | Інтернет-видання "Новости медицини і фармації"

Стаття опублікована на с. 22-24 (Світ)

Динаміка демографічної та епідеміологічної ситуації викликає зміна характеру небезпек, що загрожують здоров'ю населення, на які потрібно реагувати. Політичний та економічний розвиток в країні, а також соціально-культурні особливості населення визначають ступінь і спосіб боротьби з цими небезпеками [6].

Навколо моделей фінансування охорони здоров'я (ФЗ) ведеться безліч суперечок. Досвід різних країн показує, що успіхи і провали бувають при будь-якому типі фінансування. Очевидним фактом є те, що нерегульоване приватне страхування - поганий спосіб забезпечення всього населення всіма видами медичної допомоги. Велике значення для вибору відповідної моделі фінансування мають також конкретні історичні традиції цієї держави, особливості політичного устрою та законодавчої основи, а також обслуговується контингенту населення [4].

Проблеми, пов'язані з розподілом грошей, як правило, сильно відрізняються в бідних і багатих країнах. У менш розвинених країнах ФЗ в основному направлено на розвиток служб первинної ланки, а в економічно розвинених країнах акцент робиться на впровадженні нових медичних технологій, вдосконалення адміністративно-управлінських механізмів і подорожчання медичної допомоги. Тому проблеми фінансування системи охорони здоров'я (СЗ) не втрачають своєї актуальності і для тих, і для інших [8, с. 17-42].

Основний вплив на процес розстановки пріоритетів при ФЗ надають урядові органи (політична воля, боротьба з корупцією, вдосконалення законодавства), виробники медичних послуг (ЛПУ і медики), громадськість (населення, пацієнти), а також дані статистичних досліджень про медико-санітарних потреб, вартості та ефективності наявних медичних послуг (консультацій, втручань і процедур), коефіцієнті «витрата - вигода» (рис. 1) [15].

В даний час в ряді країн Європейського регіону, таких як Італія, Греція, Іспанія і Великобританія, державна СЗ успішно комбінується з громадської, при цьому для фінансування медичного обслуговування використовуються також і засоби добровільного медичного страхування (МС). Відповідно до досвіду більшості європейських країн найбільш ефективний шлях збільшення фінансування - це перехід від державної системи ФЗ до моделі обов'язкового соціального МС [16, 17].

У країнах, визнаних ВООЗ кращими за паливною ефективністю і доступності медичної допомоги, обов'язковим соціальним МС охоплено близько 80% населення.

Перевагами бюджетно-страхового ФЗ є те, що страхові внески мають цільовий характер і захищені від політичних маніпуляцій. Розмір цих внесків не залежить від ризику захворювання, обсяг медичних послуг є універсальним для всіх застрахованих, не залежить від розміру внеску і визначається лише потребами конкретної людини. Внески здійснюються з бюджету, а також за рахунок працюючих і роботодавців. Роботодавцям не тільки важливі здорові і ефективно працюють співробітники, вони, слідуючи західним стандартам, сподіваються утримати за допомогою пакета соціальних послуг найбільш цінних співробітників. Страхові відрахування є неоподатковуваний витратами.

Попит на послуги СЗ в кількісному і якісному відношенні змінюється в залежності від фінансової політики, технічного прогресу і очікування споживачів [3]. Тому важливо розглянути СЗ з урахуванням особливостей її фінансування [8, с. 42-67].

За ознакою фінансування на сьогоднішній день в світі склалися три основні форми СЗ: переважно приватна, бюджетна (державна) і страхова. Є також і змішані варіанти [3, 6].

Приватне ФЗ, здійснюване з коштів окремих осіб або групи засновників-акціонерів, регулюється відповідним законодавством. Багато розвинених країн намагаються не допустити або істотно обмежити безпосередню оплату медичної допомоги пацієнтами [11, 13].

На тлі наявного приватного медичного страхування в країні витрати на медицину США в даний час займають перше місце в світі - як в абсолютних цифрах (2,26 трильйона доларів, або 7439 доларів на одну людину), так і у відсотках до ВВП (16%) . Причому, згідно з прогнозами, до 2015 р витрати виростуть до 4 трильйонів доларів, або 12 000 доларів на кожного жителя [12].

Бюджетні схеми фінансуються насамперед із загальних податкових відрахувань до державного бюджету та охоплюють всі верстви населення. Такі моделі отримали розвиток в Канаді, Великобританії, Швеції, Італії, Німеччини. З бюджету Швеції покривається 91% витрат на охорону здоров'я, Італії - 87%, Канади - 76%, Німеччині - 78%, Великобританії - 86% [7].

Страхова СЗ отримала найбільший розвиток у Німеччині, Франції, Австрії, Японії, Бельгії, Канаді. Фінансування за рахунок страхових внесків забезпечує більш вагомі позиції охорони здоров'я в системі суспільних пріоритетів. Децентралізований характер фінансування (не національні фонди, а грошові доходи і нагромадження самих підприємств і населення) створює об'єктивні економічні передумови для поліпшення здоров'я працівника, якому зручно не хворіти, щоб отримати зекономлені кошти у вигляді різних пільг [9].

Розрізняють ліберальну і соціально орієнтовану моделі МС. Для ліберальної характерно домінування приватної власності в охороні здоров'я, так як працююча людина повністю оплачує медичну допомогу своїй сім'ї, а державний захист отримують лише соціально незахищені. Соціально орієнтована модель характеризується вагомим впливом держави на вартість медичних послуг, правила страхування, забезпечення гарантій певного рівня медичної допомоги для всіх громадян. Наприклад, більшість жителів Німеччини отримують страховку на випадок хвороби завдяки членству в одному із статутних фондів страхування (всього їх тисяча двісті сорок один), які створені за географічними або професійним принципам. Ставка становить 13,4% від фонду оплати праці підприємств і організацій страховиків.

Обсяг і якість медичної допомоги (КМП) знаходяться в залежності від відбуваються в країні соціально-економічних змін [1]. Тому важливо, щоб ці процеси розвивалися і удосконалювалися разом з особливостями самих країн і власними потенційними можливостями, що закономірно позначиться на поліпшенні здоров'я населення.

Кожна з 3 вищеперелічених СЗ має переваги і недоліки, загальними з яких є: дорожнеча, конкуренція, зневажливе ставлення до хворих, які належать до групи підвищеного ризику і потребують тривалого перебування в лікарні, низьке охоплення медичною допомогою незаможного населення, обмеженість матеріальних стимулів для клінічної ефективності, судові тяжби з приводу КМП, недостатня увага до допомоги на дому та профілактиці або, навпаки, надмірна і необгрунтовано роздута медична допомога (в США та інших ст ранах викликів додому лікаря або бригади невідкладної медичної допомоги не існує, вони можливі тільки в приватному порядку), високі адміністративні витрати, особливо у веденні бухгалтерського обліку, і багато інших невід'ємні характеристики страхового (обов'язкового, добровільного, регульованого), приватного і бюджетного (державного ) охорони здоров'я. Для незастрахованої людини виклик швидкої допомоги або відвідування травмпункту здатні обернутися серйозними фінансовими проблемами. Формально в багатьох країнах люди мають рівний доступ до екстреної медичної допомоги, і лікарі не повинні питати наявність страховки у прибулих пацієнтів. Однак незастраховані хворі потрапляють до лікаря набагато пізніше; необхідну допомогу їм доводиться довго чекати в коридорах лікарні [10].

У доповіді ВООЗ про стан охорони здоров'я в світі за 2009 рік зазначається, що, незважаючи на зростаючі фінансові труднощі, в останні 10-15 років (до дати публікації доповіді) більшість урядів в Європейському регіоні підвищують рівень своїх зобов'язань щодо фінансування СЗ (рис. 2 ).

У більшості країн було зафіксовано зростання рівня державних витрат на потреби охорони здоров'я у відсотках від внутрішнього валового продукту.

На думку ВООЗ, стратегічне управління СЗ (рис. 3) має здійснюватися з метою зміцнення політики поліпшення здоров'я населення, яке «характеризується вираженою турботою про стан здоров'я та справедливості в усіх напрямках політики, а також підзвітністю по відношенню до кінцевих результатів і заходів охорони здоров'я» [ 7].

У 2010 році в своїй доповіді про стан охорони здоров'я в світі ВООЗ дійшла висновку, що близько 20-40% світових витрат на охорону здоров'я виявляються марними [2]. У цій доповіді перераховані компоненти зразковою системи ФЗ. Країна знаходиться на правильному шляху, якщо уряд робить наступне:

- демонструє політичну волю для розвитку системи фінансування охорони здоров'я, наближається до загального охоплення або підтримує його і залучає до цього процесу всі зацікавлені сторони, включаючи населення;

- асигнує достатні фінансові кошти на охорону здоров'я, які варіюються в залежності від контексту. В середньому в Африці їх частка незначно перевищує 10%. Середня частка загальних державних витрат на охорону здоров'я в Європі становить майже 13%;

- досліджує нові джерела доходу, такі як різні форми непрямого оподаткування, включаючи податки на продажу, так звані податки «на пороки» (тютюн і алкоголь) і податки на валютні операції;

- встановлює (або встановило) таку систему, при якій люди платять за охорону здоров'я до того, як хворіють, і витрачають фінансові кошти, коли хворіють (за допомогою медичного страхування та / або оподаткування);

- прагне до отримання максимального віддачі від кожного долара, витраченого на охорону здоров'я;

- забезпечує доступ до необхідних службам для вразливих груп населення.

Офіційно всім громадянам України гарантовано конституційне право на безкоштовне медичне обслуговування, проте повсюдно стягується плата з пацієнтів (рис. 4) [14].

Уряд намагається ввести обмежений набір безкоштовних медичних послуг, але на практиці вирішення питання, які послуги повинні фінансуватися з бюджету, а які населення буде оплачувати за власний рахунок, фактично віддано на розсуд конкретних медичних установ. Такий підхід позбавляє систему прозорості і, відповідно, сприяє зростанню неформальних платежів за медичні послуги.

У цьому ж документі звертаємо увагу на деякі висловлювання експертів ВООЗ з питань ФЗ в Україні (станом на 2010 р).

- Головним джерелом фінансування є бюджети, які формуються за рахунок прямих і непрямих податків, і в цьому сенсі систему фінансування охорони здоров'я можна в принципі вважати прогрессівной.Однако прогресивний характер фінансування з бюджетних джерел нівелюється значним обсягом тіньового сектора економіки, який становить до 26% ВВП, особливо в зв'язку з приховуванням високооплачуваними громадянами своїх доходів від оподаткування.

- Ще більше посилюють проблему вертикального нерівності прямі платежі населення за медичні послуги ... Пацієнти оплачують за власний рахунок значну частину послуг. Більшість населення повністю оплачує ліки для амбулаторного та стаціонарного лікування ... Йде хаотичний і неконтрольоване зростання особистих витрат громадян на медичну допомогу ...

- Державні гарантії безкоштовного медичного обслуговування громадян країни носять декларативний характер і не підкріплені належним фінансовим забезпеченням.

- У медичних установ і у працівників охорони здоров'я відсутня зацікавленість в підвищенні КМП, більш раціональне використання коштів і прийнятті на себе відповідальності за стан здоров'я населення ... Оскільки конкуренція між постачальниками медичних послуг практично відсутня, у керівництва також немає зацікавленості в організації дієвої системи контролю якості і в пошуку шляхів зменшення вартості послуг охорони здоров'я.

- Проаналізувавши причини провалу реформ охорони здоров'я, уряд прийшов до висновку, що для забезпечення рівного і справедливого доступу населення до медичної допомоги, досягнення більшої ефективності СЗ і підвищення впливу її діяльності на стан здоров'я населення необхідні реформи тих організацій, які виконували функції фінансування галузі, т. е. слід замінити всю радянську систему Семашко на таку модель, яка відповідала б новим соціально-економічним умовам.

Питання перебування моделі фінансового забезпечення, яка гарантувала б економічну стабільність в сфері охорони здоров'я, залишається актуальним. Бюджети в кожній країні різні, а держави з відносно невеликими доходами витрачають на потреби охорони здоров'я не менше 2,5% ВВП. У 2012 році цей показник в Україні становив 3,8% [8].

В цілому на фінансування медицини в Україні в 2013 році виділено близько 4,5% від ВВП країни. В абсолютному вираженні йдеться про суму близько 40 мільярдів гривень. При цьому 85% цього бюджету піде на оплату праці медичного персоналу, а 15% - на закупівлю медикаментів, обслуговування і модернізацію технічної бази. Вважається, що 4,5% від ВВП - найвищий рівень фінансування медичної галузі в Україні за роки пострадянського періоду. Для довідки, на сьогоднішній день ВООЗ рекомендує країнам виділяти на потреби охорони здоров'я не менше 5% від ВВП.

Охорона здоров'я України на 98% фінансується за рахунок державних витрат. Можливо, тому вітчизняного бюджету на охорону здоров'я по суті недостатньо для оптимальної підтримки існуючої інфраструктури. Більш того, економіка України орієнтована на ринок протягом тривалого часу (21 рік), але охорона здоров'я, як і вимоги з боку населення, залишається на сьогодні в основному в радянському правовому полі [5, с. 108-112].

Список літератури

1. Акімова І.М. Якість медичної допомоги має підвищитися в найближчі роки, і це буде пов'язано зі зміною системи фінансування охорони здоров'я // Дзеркало тижня. - 4 лютого 2011 року - № 4.

2. Алексєєв В.А. Борисов К.М. Шурандіна І.С. Всесвітня організація охорони здоров'я про діючі системах національної охорони здоров'я. Керівнику ЛПУ // Міжнародне охорону здоров'я. - 2011. - Т. 2 (1).

3. Васкес Абант х.е. Яку систему охорони здоров'я вибере Україна? // World of Medicine and Biology / Світ медицини та біології. - 2013. - 4 (41) - С. 99-104.

4. Васкес Абант х.е. Медицина і закон в Україні // Медичні та фармацевтичні науки: аналіз сучасності та прогноз майбутнього. Збірник матеріалів Міжнародної науково-практичної конференции. - Дніпропетровськ, 1-2 листопада 2013 р. - С. 6-12.

5. Васкес Абант х.е. Реформа охорони здоров'я в Україні очима практичного лікаря // Медична наука та медична практика в Україні: проблеми розвитку та взаємодії. Збірник тез наукових робіт учасников Міжнародної науково-практичної конференции. - Одеса, 8-9 листопада 2013 р. - С. 108-112.

6. Васкес Е., Кресна Д. Медико-соціальні аспекти здоров'я населення. - К .: Вид-во Європ. ун-ту, 2003. - 490 с.

7. Доповідь ВООЗ про стан охорони здоров'я в Європі 2009.

8. Доповідь ВООЗ про стан охорони здоров'я в Європі. Kурс на благополуччя, 2012.

9. Доповідь ВООЗ про стан охорони здоров'я в світі, 2006.

10. Доповідь ВООЗ про стан охорони здоров'я в світі, 2008.

11. Кімбол А.М. Система охорони здоров'я США: порівняльне дослідження // Управління в охороні здоров'я Росії і США: Досвід і проблеми: Зб. науч. тр. / Под ред. М.В. Удальцової, М. Річардсон. - Новосибірськ: НГАЕіУ, 2007. - С. 50-64.

12. Кіцул І.С. Сучасний стан охорони здоров'я США: погляд американських вчених (науковий огляд) // Проблеми соціальної гігієни, охорони здоров'я та історії медицини. - 2009. - № 6. - С. 31-33.

13. Комаров Ю.М. Охорона здоров'я США: уроки для Росії. - М., 2008.

14. Огляд ВООЗ системи охорони здоров'я: Системи охорони здоров'я: час змін. Україна. - 2010 - С. 36, 197-198, 209-212.

15. Розробка нової європейської політики охорони здоров'я - Здоров'я-2020 від 18 лютого 2011 року - ЄРБ ВООЗ, 2011 року.

16. Талліннська хартія: Системи охорони здоров'я для здоров'я і добробуту. - Копенгаген: Європейське регіональне бюро ВООЗ, 2008.

17. First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth, Copenhagen, Denmark, 5-6 February 2009. - Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2009 (http: //www.euro.who .int / healthsystems / 20090128_1, accessed 27 May 2009).